کلستازی در معرض علائم و نشانه های بارداری

چگونه ICP تشخیص داده می شود و چگونه درمان می شود؟

کلستاز داخل شکمی بارداری (ICP) دومین علت شایع زردی در دوران بارداری است. همچنین ممکن است کلستاز زایمان نامیده شود. این وضعیت شامل ایجاد اسیدهای صفراوی در جریان خون و پوست است که باعث خارش شدید می شود. تصور می شود که با ترکیبی از عوامل هورمونی، ژنتیکی و محیطی ایجاد می شود و معمولا در سه ماهه سوم بارداری اتفاق می افتد.

شیوع

شیوع ICP از کشور به کشور بسیار متفاوت است. در ایالات متحده، سوئیس و فرانسه ICP در حدود 1 در 100 تا 1 در 1000 حاملگی رخ می دهد. با این حال، این بسیار بیشتر در میان افرادی از برخی از قومیت ها رایج است. در کل جمعیت شیلی، میزان شیوع آن 16 درصد است، اما در بین سرخپوستان آراکانوکوس آن 28 درصد است. شایعتر از شیلی، این وضعیت در جنوب آسیا، سایر نقاط آمریکای جنوبی و کشورهای اسکاندیناوی بیشتر از ایالات متحده است.

ظاهر

شایعترین علامت کلستاز داخل ادراری حاملگی، خارش است که معمولا در سه ماهه سوم بارداری ایجاد می شود. خارش، که معمولا در طول شب شدید و بدتر است، معمولا در کف دست و پاها شروع می شود و سپس به بقیه بدن گسترش می یابد. بثورات ICP ناشی از خارش پوست شدید پوست است.

زردی، تغییر رنگ زرد رنگ پوست و سفید پوستان در 10 تا 15 درصد زنان مبتلا به این بیماری رخ می دهد.

بثورات معمولا دو تا چهار هفته پس از شروع خارش ظاهر می شود. پس از زایمان، هر دو خارش و زردی خود به خودی خود را حل می کنند.

پس از اینکه یک زن ICP را در یک بارداری ایجاد کرد، احتمال دارد که در بارداریهای بعدی دوباره ظاهر شود، 45 تا 70 درصد است.

علائم و علائم مرتبط

علائم و نشانه های کلستاز داخل حاد بارداری علاوه بر خارش شدید ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• زردی
• بثورات به علت خارش (excoriations)
• از دست دادن اشتها (بی اشتهایی)
• خستگی
• مدفوع رنگی و چرب است که شناور است (steatorrhea)
• ادرار تیره
• درد در ربع بالا سمت راست و قسمت متوسط ​​شکم
• افسردگی
• حالت تهوع

علل

به نظر می رسد کلستاز داخل شکمی بارداری نتیجه ترکیبی از علل هورمونی، محیطی و ژنتیکی است.

هورمونی، سطح استروژن بالا در ارتباط با بارداری یکی از دلایل مهم است. کلستاز داخل شکمی بارداری ناشی از ترشح صفراوی در کبد است. هورمون های تولید شده در دوران بارداری بر روی کیسه صفرا تاثیر می گذارند (برای مثال خطر ابتلا به سنگ های قیمتی بواسطه بارداری افزایش می یابد.) عملکرد کیسه صفرا این است که به عنوان یک خانه ذخیره سازی برای صفرا تولید شود که در کبد تولید می شود. به نوبه خود، صفرا، برای تجزیه چربی ها در دستگاه گوارش استفاده می شود. وقتی مجرای صفرا مسدود می شود، اسیدهای صفراوی در کبد بالا می روند. همانطور که سطح صفرا در کبد افزایش می یابد، آن را به جریان خون منتقل می شود. این اسیدهای صفراوی است که وارد جریان خون می شوند و در پوست ایجاد می شوند که باعث خارش شدید می شوند. استروژن با ترشح صفرا از کبد تداخل می کند و پروژسترون با ترشح استروژن از کبد مواجه می شود.

سطوح هورمون مانند استروژن و پروژسترون تقریبا 1000 بار در دوران بارداری بیشتر از زمانی است که یک زن باردار نیست.

علل ژنتیکی نقش مهمی دارند و بیماری معمولا در خانواده ها اتفاق می افتد. برخی جهش های ژنی نیز با افزایش خطر مرتبط هستند. حدود 15 درصد از زنان مبتلا به ICP به نظر می رسد جهش (در واقع چند جهش مختلف) در کیت اتصال adenozine triphosphate، subfamily B، عضو 4 (ABCB4 / abcb4) ژن (که همچنین پروتئین مقاوم در برابر چندین دارو 3 (MDR3) نامیده می شود).

به نظر می رسد عوامل محیطی نقش مهمی را ایفا می کنند، این وضعیت در زمستان شایع تر است و همچنین با کمبود سلنیوم معدنی همراه است.

عوامل خطر

شرایط متعددی وجود دارد که خطر توسعه ICP را افزایش می دهد. مهم است که توجه داشته باشیم که این لزوما علت نیست، بلکه تنها با یک خطر بالاتری همراه است که شرایط رخ می دهد. برخی از عوامل خطر عبارتند از:

• سابقه شخصی ICP (همانطور که قبلا ذکر شد، این وضعیت در بارداری بعدی تقریبا نیمی از زمان را تجربه می کند)
• سابقه خانوادگی ICP (زنان دارای مادر یا خواهرانی که ICP داشته اند، در معرض خطر ابتلا به این بیماری هستند
• سابقه خانوادگی در ایجاد سنگ صفرا در هنگام مصرف قرصهای ضد بارداری
• پس زمینه قومی - همانطور که قبلا ذکر شد، شرایط در بسیاری از نقاط جهان مانند شیلی شایع تر است
• سن مادر قدیمی تر
• چند نفره (داشتن فرزند بیشتر)
• چندگانه - ICP تقریبا پنج برابر بیشتر در حاملگی های دوقلو نسبت به حاملگی های تک فرزند است
• تاریخچه پیش از مصرف قرصهای پیشگیری از بارداری
• زنان دارای حساسیت نسبت به استروژن (مانند کسانی که مشکلی در مصرف قرصهای ضد بارداری در گذشته دارند) به نظر میرسد در معرض خطر بیشتری قرار دارند
• ICP در ماه های زمستان شایع تر است

تشخیص

تشخیص ICP معمولا بر اساس یک مطالعه دقیق و فیزیکی و همچنین آزمایش خون نشان می دهد سطح بالایی از نمک صفرا و برخی از آنزیم های کبدی (آزمایش های عملکرد کبدی). وجود خارش بدون خارش اولیه نیز به تشخیص تشخیص کمک می کند. بیوپسی کبدی یا اولتراسوند به ندرت برای تشخیص نیاز است. به طور کلی، ICP عمدتا تشخیص جدایی است (به استثنای سایر علل احتمالی زردی و خارش در دوران بارداری).

در آزمایشات آزمایشگاهی خاص، اسیدهای صفراوی سرم اغلب بیش از 10 (و می تواند تا 40 سالگی باشد). آزمایشات عملکرد کبدی معمولا به طور قابل توجهی افزایش می یابد. بیلی روبین سرم معمولا بالا است اما اغلب کمتر از پنج است. آزمایشگاه همچنین ممکن است سطح بالایی از اسید های کولیک، اسید چنیوکسیکولیک و آلکالین فسفاتاز را نشان دهد.

علل دیگر زردی در بارداری

ICP به طور عمده تخفیف تشخیص است، به این معنی که تشخیص تا حدی با حذف سایر علل احتمالی زردی و خارش ایجاد شده است. برخی از شرایطی که ممکن است برخی از علائم ICP را تقلید کنند عبارتند از:

• کبد چرب حاد حاملگی
• سندرم HEELP و بیماری کبدی پیشکلامپسی
• سایر بیماری های پوستی بارداری (که می تواند باعث بروز خارش و خارش شود، اما نه آزمایش غیر طبیعی کبد و یا زردی)
• سنگ کلیه
• شرایط کبدی مرتبط با بارداری شامل هپاتیت ویروسی، هپاتیت اتوایمیون و بیماری مزمن کبدی.

عوارض مادر

عوارض ICP، به استثنای خارش که می تواند بسیار شدید باشد، معمولا برای نوزاد خیلی جدی تر از مادر است. عفونت های دستگاه ادراری در زنان دارای ICP بیشتر از زنان بدون حاملگی رایج هستند. علاوه بر این، کمبود ویتامین K ممکن است پس از دوره طولانی ICP، که به نوبه خود، باعث مشکلات خونریزی می شود.

عوارض برای نوزاد

ICP می تواند برای کودک بسیار جدی باشد، که منجر به زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی می شود (نوزادان نوزاد نوزاد). خوشبختانه درمان های جدیدتر برای مادران با ICP و نظارت دقیق تر نوزادان، عواقب بسیار کمتری را برای نوزاد ایجاد کرده است.

کبد جنین سالم دارای توانایی محدودی برای حذف اسیدهای صفراوی از خون است. جنین به طور معمول باید برای انجام این عملکرد به کبد مادری تکیه کند. بنابراین، سطوح بالای زخم مادر، باعث ایجاد استرس در کبد جنین می شود. مدیریت این خطرات در زیر بحث شده است.

کلستاز داخل شکمی بارداری، خطر ابتلا به نوزاد مكونیم را در هنگام زایمان، زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی افزایش می دهد . زنان با ICP باید از نزدیک تحت نظارت قرار گیرند و باید توجه جدی به القاء کار به محض این که بلوغ ریه جنین تایید شود.

رفتار

به علت عوارض بالقوه برای نوزاد، درمان ICP باید بلافاصله پس از تشخیص بیماری شروع شود. روش های درمان عبارتند از: هر دو مورد طراحی شده برای از بین بردن اسید های صفراوی و روش های حمایتی برای کنترل علائم. علاوه بر این، نظارت دقیق روی کودک ضروری است.

بهترین درمان در حال حاضر و "استاندارد مراقبت" برای کلستاز داخل ادراری در دوران بارداری، اسید ursodeoxycholic یا UDCA است . این دارو معمولا بلافاصله شروع می شود و از طریق تحویل ادامه می یابد. در مقایسه با درمان های قبلی، UDCS به نظر می رسد به طور قابل توجهی بهبود یافته برای مادر و نوزاد با ICP. این دقیقا مشخص نیست که چگونه این داروها کار می کنند.

با استفاده از UDCA، خارش در سه نفر از چهار زن بهبود می یابد و ممکن است منجر به ناپدید شدن کامل این وضعیت تا 25 درصد شود. از آنجا که مادرها اغلب نسبت به نوزاد خود بیشتر نگران می شوند، نتایج حاصل از استفاده از این درمان می تواند اطمینان بخش باشد. زنان باردار که تحت درمان با UDCA قرار دارند، زایمان زودرس کمتری دارند، احتمال ابتلا به دیابت جنینی یا سندرم ديسترس تنفسی کمتری وجود دارد و احتمال کمتری برای ورود به بخش مراقبت های ویژه نوزاد وجود دارد. نوزادانی که مادرانشان با UDCA درمان شده اند نیز تمایل به تولد زودهنگام دارند - در یک دوره پیشرفته تر بارداری نسبت به نوزادانی که مادرانشان درمان نشده اند.

سایر داروهایی که به علت اثرات آنها بر ترشح صفرا استفاده شده اند، هرچند کمتر موثر هستند، شامل S-adenosylmethionine (SAMe) و کلستیآمینین است. به طور خاص، کلستیramine به نظر می رسد که کمبود اثربخشی، و همچنین ممکن است سطح ویتامین K کم و اغلب در بر داشت. استروئیدهای خوراکی با دوز بالا مانند دگزامتازون ممکن است یک درمان ممکن برای ICP باشد.

خارش ICP را می توان با نرم کننده ها، آنتی هیستامین ها، حمام های تسکین دهنده، روغن پریموز و محصولات ضد خارش مانند Sarna درمان کرد. در اینجا چند نکته در مورد چگونگی توقف خارش وجود دارد، اما کسانی که با این اختلال مواجه نیستند باید درک کنند که خارش که از این وضعیت ناشی می شود خارش معمولی نیست. بعضی افراد گفته اند که بیشتر از این نوع خارش می توانند درد بیشتری را تحمل کنند و حتی برخی افراد حتی فکر خودکشی کرده اند. اگر دوستتان دارید با ICP مقابله کنید، به هر طریقی که می توانید از او حمایت کنید.

مدیریت بارداری

مهمترین بخش مدیریت نوزادانی که مادران آنها ICP هستند، برنامه ریزی برای زایمان را به محض رسیدن به بلوغ ریه های جنینی، مستند می کنند. از لحاظ تاریخی، این بار 37 هفته در نظر گرفته شده است، اما با در دسترس بودن در حال حاضر از UDCA، برخی از حاملگی ها مجاز به پیشرفت بیشتر از این شده اند.

قبل از تحویل، توصیه می شود که مادران دو بار در هفته تست بدون استرس جنین داشته باشند . شنیدن در مورد خطر ابتلا به نوزادان می تواند کاملا اضطراب آور باشد برای زنان که با این وضعیت مواجه می شوند. خوشبختانه، آنها می توانند اطمینان حاصل کنند که مرگ جنین مربوط به ICP قبل از 36 هفته بارداری نادر است.

در بعضی از مطالعات میزان بروز مكونیم در حین زایمان افزایش یافته است، بنابراین تحویل باید در محیطی باشد كه در آن متخصص زنان و زایمان دسترسی كامل به هر وسیله ای كه برای جلوگیری از آسپیراسیون لازم است (نگه داشتن كودك از استنشاق مكونیم) كه می تواند باعث سندرم آسپیراسیون مكونیم می شود.

ICP و هپاتیت C

دانشمندان از اهمیت دقیق مطمئن نیستند، اما زنان مبتلا به عفونت های هپاتیت C مزمن احتمالا ICP را توسعه می دهند و زنان مبتلا به ICP بیشتر احتمال دارد که عفونت مزمن هپاتیت C را تشخیص دهند. کسانی که ICP را تجربه می کنند ممکن است بخواهند با پزشکان خود در مورد غربالگری هپاتیت C صحبت کنند.

زندگی با ICP

اگر شما با ICP تشخیص داده اید احتمالا ترسناک خواهید بود - به خاطر خود و فرزندتان. خوشبختانه درمان این بیماری به طرز چشمگیری بهبود یافته است و خطراتی را برای مادر و نوزاد ایجاد می کند. علاوه بر این، نظارت دقیق نوزادان خطر عوارض دلبخواهی مانند تولد نوزاد را کاهش داده و در سال 2016 هیچ نوزاد بی حوصله ای را در میان گروهی از زنان که پس از تشخیص آنها تحت درمان قرار گرفته اند، تحت نظارت قرار نگرفته اند.

درمان همچنین باعث می شود که تاخیر تحویل تا زمانی که یک کودک بیشتر به نقطه ای رسیده باشد که دچار تنفس نباشد.

با این حال، در نظر داشته باشید که هر گونه عوارض حاملگی آسیب می زند. بپرسید و قبول کنید بعضی از افراد برای دسترسی به گروه های حمایتی مفید هستند و با زنان دیگر که با شرایط زندگی می کنند صحبت می کنند. با این وجود، اگر شما این کار را انجام دهید، یک کلام احتیاط لازم است. بسیاری از موفقیت ها و پیشرفت های اخیر در درمان بسیار جدید است و کسانی که ممکن است با یک فرد یا چند سال پیش با این بیماری برخورد کنند، ممکن است با نتایج بسیار متفاوت مواجه شوند.

_منابع:

_{Bacq، T.، Le Besco، M.، Lecuyer، A.، Gendrot، C.، Potin، J.، Andres، C.، و A. Aubourg. درمان Ursodeoxycholic اسید در کلستاز داخل حاد بارداری: نتایج در شرایط واقعی و عوامل پیش بینی کننده واکنش به درمان. دستگاه گوارش و کبد 20 اکتبر 2016 (چاپ پیش از چاپ).}

_{دیکسون، P. و C. ویلیامسون. پاتوفیزیولوژی شلستاز داخل شکمی بارداری. تحقیقات بالینی در کبد و گوارش 2016. 40 (2): 141-53.}

_{کنگ، X.، کنگ، یانگ، ژانگ، ف.، وانگ، T.، و یانگ یان. ارزیابی اثربخشی و ایمنی اسید اورستوکسو ساکول در درمان کلستاز داخل نخاعی بارداری: یک متاآنالیز (مطالعاتی مطابق با پریما). پزشکی (بالتیمور) . 2016. 95 (40): e4949.}

_{Tran، T.، Ahn، J.، و N. Reau. ACG راهنمای بالینی: بیماری کبد و بارداری. مجله آمریکایی گوارش 2016. 111 (2): 176-94.}

_{Wijarnpreecha، K.، Thongprayoon، C.، Sanguankeo، A.، Upala، S.، Ungprasert، P.، و W. Cheungprasitporn. عفونت هپاتیت C و کلستاز دردهای چشمی بارداری: یک بررسی منظم و متاآنالیز. تحقیقات بالینی در کبد و گاسترنترولوژی . 16 آگوست 201 (EPUB پیش از چاپ).}